Het project ‘Tijdig Bijsturen’ van GGZ Noord-Holland-Noord biedt een innovatieve aanpak voor cliënten die niet hersteld raken na langdurige behandeling. In oktober 2020 startte een pilot, waarin gekeken werd hoe de zorg voor cliënten die al langere tijd een behandeling krijgen, beter kan. Het ging daarbij om cliënten van wie de behandeling stagneerde. Ondanks doelgerichte behandelinzet gedurende minimaal twee jaar was er geen sprake van vooruitgang. De insteek is geweest de teams te ondersteunen met deze stagnerende behandelingen en hierin tijdig bij te sturen.
Het project startte met dossieronderzoek onder 25 cliëntcasussen. Het doel was om te begrijpen waarom sommige cliënten langdurig intensieve zorg ontvingen en of er merkbare verbeteringen zichtbaar waren waardoor we de lange behandeling konden legitimeren. Het onderzoek bracht aan het licht dat het herstel van deze cliënten juist stagneerde en dat dit te maken had met aantal aspecten waaronder de ooit gestelde diagnose die nooit meer herijkt was. Dit was het begin van de erkenning van het belang van o.a. herdiagnostiek en het onderzoek naar manieren om hier tijdig grip op te krijgen.
Het project ‘Tijdig Bijsturen’ bestaat uit drie pijlers die sinds januari 2023 zijn geïmplementeerd: een dashboard om cliënten te kunnen identificeren, een STOP-training en het actief plannen van Multidisciplinaire Overleggen (MDO’s) waarin we de geïdentificeerde cliënten apart gingen bespreken. De twee projectleiders geven een inkijkje in de implementatie en voortgang.
Data om te kunnen sturen
Bij de start van elke behandeling vullen behandelaren en cliënten samen een herstelvragenlijst in als nulmeting. Deze gegevens worden periodiek ingevoerd in een systeem met een dashboard. Het dashboard identificeert cliënten die minstens twee jaar in zorg zijn en voldoen aan minimaal drie specifieke indicatoren, zoals het gebruik van meerdere soorten medicatie, meer dan 25 zorguren per jaar (dus intensieve zorg), minstens een zorg afstemmingsgesprek/MDO per maand of minstens een keer opgenomen in het afgelopen jaar. Ieder kwartaal bespreken managers en behandelaren de resultaten van het dashboard. Het zorgt ervoor dat de cliënten waarbij de behandeling stagneert in beeld blijven en onderwerp van gesprek zijn binnen een team, onderbouwd vanuit objectieve data.
Hoe stop je een behandeling?
Bij onze behandelaren komt naar voren dat we nog vaak gericht zijn op de klachten van cliënten en te weinig op de kracht van de cliënt om met de klachten om te kunnen gaan. Daarnaast lijkt het soms onmogelijk om de zorg goed over te kunnen dragen aan een ketenpartner. Ook vinden sommige cliënten die een langdurige behandelrelatie hebben opgebouwd het lastig om afscheid te nemen. De verschillende (cliënt-medewerker-organisatie) factoren die een rol spelen in de besluitvorming rondom het afronden van de behandeling komen aan bod in de STOP-training. De STOP-training is inmiddels door bijna alle teams gevolgd.
Frisse blik
Het derde onderdeel is het ‘MDO Tijdig bijsturen’, waarbij een objectieve behandelaar van buiten het team aansluit om met een frisse blik te sparren en mee te denken met het behandelteam dat de casus inbrengt. Ieder team heeft tweemaal per jaar een ‘MDO Tijdig bijsturen’. Tijdens het overleg worden twee cliënten besproken die naar voren komen op het dashboard en wordt overwogen of herdiagnostiek nodig is, of de behandeling elders kan plaatsvinden, of dat deze kan worden afgerond. Het doel is om stagnatie te doorbreken en dit proces te integreren in de dagelijkse praktijk.
Het project heeft op organisatieniveau geleid tot een actiegerichte aanpak en heeft behandelaren enthousiast gemaakt om met dit thema aan de slag te gaan. De komende stappen omvatten de borging van het project en monitoring aan de hand van data.
Volgende stap met blik vooruit
De impact van dit project is niet alleen beperkt tot het verbeteren van individuele behandeltrajecten, het heeft ook een bredere betekenis voor de geestelijke gezondheidszorg als geheel. Door te focussen op objectieve gegevens, bewustwording en de samenwerking met experts en andere zorgpartners in de keten, heeft ‘Tijdig Bijsturen’ de weg vrijgemaakt voor een meer gepersonaliseerde en doeltreffende aanpak in de specialistische ggz.
Voor verdere informatie over het project ‘Tijdig Bijsturen’ kunt u contact opnemen met een van de projectleiders: Marthe Koster m.koster@ggz-nhn.nl.